营医保字【2020】69号

 

营子区医疗保障局内部控制办法  

 

为进一步加强营子区医疗保障局的内部管理，完善医保基金使用和医疗保险经办机构的监督，我局制定完善了《营子区医疗保障局内部控制办法》，以下简称《办法》，使医保经办和基金能在有效地监督约束中健康运行。《办法》由组织机构控制、业务运行控制、信息系统控制、业务档案控制、内控制度的管理与监督等五部分组成。

一、概要

本办法所称内部控制是指对从事医疗保障管理服务工作及业务行为的各股室及工作人员行为规范、监控和评价的总称。内部控制由组织机构控制、业务运行控制、信息系统控制、业务档案控制、内控制度的管理与监督等五部分组成。

本办法建设的目标是建立一个运作规范、管理科学、监控有效、考核严格的内部控制体系，对各项业务和环节进行全程监督，提高医保政策法规和各项规章制度的执行力，保证医保基金的运行安全，维护本区参保人员的合法权益。

二、组织机构控制

（一）组织决策

涉及工作中重要事项的决策应公开、透明，各股室必须按照民主集中制的原则，召开会议讨论决定，做出的决定应报局长同意。不能决定的重大事项，各股室要掌握具体情况并提出书面建议，报局长召开局班子会议共同研究决定。

（二）岗位设置

各股室按照分工合理、职责明确、流程规范、运转高效、执行与监督相分离的原则，设置工作岗位和医保大厅工位，保证经办机构的工作效率。城乡居民业务、城镇职工业务、基金监管、药品采购、基金财务管理、办公室及党建工作等必须设立专项工作岗位，各岗位要相互衔接和制约。主要业务岗位不能一人兼任，关键业务工作环节应设立复核岗位。

各股室负责人要制定清晰的岗位职责，按照职责分工合理配备工作人员，关键岗位人员配备需要实行AB岗。

（三）政务公开

印制并发放医疗保险各项制度明白纸，向社会公开医疗保险政策、主要工作职责、业务操作流程、办理时限、咨询投诉电话等，随时接受参保单位和参保人的监督。

三、业务运行控制

（一）城镇职工医疗保险

1.医保基金征缴(由1个人负责）：

（1）单位征缴。由单位年初报盘导出信息拷贝，各单位工资录入后报盘导入，由工作人员进行工资审核后出缴费通知单，上传至税务缴费。单位征缴包括年缴费、半年缴费、季缴费、月缴费等形式，每个月1-20日随时新增单位及参保人员。

（2）医保关系转移。转出统筹范围（内）外变更，先将个人账户终结后打印个人账户结算单，再由财务记账后出具参保凭证和变更信息表，最后邮寄至现参保地医保经办机构；统筹范围外转入，先变更信息表后出具医保联系函，再邮寄到外市医保经办机构。

（3）退保。个人账户终结，打印个人账户结算单后由财务记账。

（4）退休管理。先出具参保凭证后审核退休材料，再职转退休变更。（此项工作必须由2人负责）

（5）医疗保险信息维护。单位及个人信息错误修改，待遇问题解决，个人账户明细查询后报表。

2.手工药费结算（经6人负责）

收单后初审，再由工作人员复审后出单汇总，统一审核(必须由三人负责）后统一付款（必须由三名财务人员负责），最终进行归档。

3.门诊特殊病审批及变更

由工作人员初审后统一复审，再进行系统的录入。（由2人负责）

4.生育保险备案及生育津贴发放

来访群众先登记，由工作人员收取资料后备案，经工作人员审核后出单，进行津贴发放。

5.定点医药机构管理（第五项—第九项由1人负责）

（1）职工定点结算（4人负责）：

①定点医疗机构结算。收取单据后由工作人员进行审核，结算后出单，由工作人员进行复核后再交由财务人员发放。

②定点医药机构结算。收取单据后由工作人员进行审核，结算后出单，再交由财务人员发放。

（2）定点变更、新增：

①定点医药机构变更。收到申请后进行审核。

②定点医药机构新增。收取相关材料后进行审核，组织专家进行鉴定，考察合格后录入省市医保系统。

（3）生育医疗费用审核：

收取单据后由工作人员进行审核，结算后出单，再交由财务人员发放。

（4）定点医药机构报表。

6.在职转退休审批

（1）企业、事业单位在职转退休人员。收取退休相关手续后进行审核，核算缴费年限后出单。

（2）灵活就业人员在职转退休。收取退休相关手续后在区内直接调转成在职转退休，再进行工资录入，核算缴费年限后出单，由工作人员归档后再按照灵活就业征缴计划实施。

7.意外伤害认定

先进行备案，出院后审核，经认定后出具意外伤害认定告知书。

8.门诊慢性病管理

（1）门诊慢性病认定。收取资料后组织专家进行评审，将名单录入进系统。

（2）慢性病补助发放。出单后进行审核由财务人员发放慢性病补助。

（3）慢性病人员定点变更。

9.长护险管理

（1）长护险护工人员备案。收取相关手续后进行审核，由工作人员整理存档。

（2）长护险定点新增流程。收取相关材料后进行审核，组织专家鉴定，通过后再签定考察协议。

10.灵活就业缴费（第十项至第十三项由1人负责）

由群众进行登记，工作人员收取资料后出单存档，再交至税务部门缴费。

11.统筹区内垫付资金支付

与市本级以及八县三区定点医药机构对账后出单，整理汇总后由财务人员发放资金（每两个月审批汇总一次）。

12.异地就医备案

（1）统筹区内异地就医备案。参保人提供住院信息后进行系统内录入。

（2）统筹区外异地就医备案，转诊转院/异地安置 (解决异地就医平台不能即时结算问题,需随时处理)。

13.异地安置个人账户发放

导出数据后经工作人员审核合格后，交由财务人员发放。

（二）城乡居民医保工作

1.居民征缴及信息变更（此项工作1人负责）

（1）新参保人员。先导入报盘后再导入系统，由工作人员推送至税务部门，再将新参保登记表存档。

（2）学校参保、幼儿园参保。导出上年度各学校、幼儿园的参保文本发给学校、幼儿园，再将文本人员进行增减报送居民医保，由工作人员系统报盘后推送至税务部门，最后出汇总单。

（3）信息变更、死亡注销。填写信息变更表进行系统查询后变更出单，推送至税务部门后归纳存档。

（4）居民退保人员。填表登记后进行系统查询，办理退保后出单，推送至税务部门，将退保单存档。

（5）现金补费人员。补缴登记后出单将现金缴款至承德银行，将现金缴款单返至医保局，由工作人员进行补缴确认后将相关材料存档。

（6）社保卡发放。市社保卡发放中心将医保卡邮寄至医保局，工作人员按社区、村分类，打印详单，进行发放。

2.居民异地就医备案、收单、档案（此项工作1人负责）

（1）异地就医备案：

①统筹区内异地就医备案。参保人提供住院信息后由工作人员进行系统内录入。

②统筹区外异地就医备案需办理转诊转院。(解决异地就医平台不能即时结算问题,需随时处理)

③统筹区外异地就医备案未开通的（异地就医平台），需要登记表备案参保人提供住院信息后由工作人员录入系统内，由工作人员手工报销。

（2）手工药费结算（经6人负责）。收取单据后由工作人员进行初审，合格后再进行复审，出单汇总，由基金财务人员审核(必须由三人负责），通过后统一付款（必须由三名财务人员负责），进行统一归档。

（3）生育保险备案及生育医疗费用审核。对生育登记表进行备案，由工作人员收取资料收单，进行系统录入后进行审核结算，合格后出单，由基金财务人员发放。

3.定点医药机构管理（此项工作1人负责）

（1）居民定点结算

①区域内定点医疗机构（医院）结算。由工作人员进行审核，出单后经基金财务人员发放。

②区域内定点村所结算。由工作人员进行审核，出单后经基金财务人员发放。

③定点村所的一般诊疗费发放。由工作人员收取资料，审核后经基金财务人员发放。

④家庭医生签约服务费的发放。由工作人员收取资料，审核后经基金财务人员发放。

（2）门诊慢性病管理

①门诊慢性病。由工作人员进行初审，审核合格后将名单录入系统。

②慢性病人员定点变更涉及32人。

（3）乙类门诊特殊病管理

①乙类门诊特殊病。由工作人员进行初审，审核合格后将名单录入系统。

②乙类门诊特殊病人员定点变更涉及43人。

4.居民意外伤害（此项工作1人负责）

（1）备案。反馈人寿查勘结果，出调查表和现场照片。

（2）手工结算。收取单据，将信息录入系统，有工作人员进行药费审核，复核后出单，汇总后报财务，统一存档。网上结算意外伤害。有工作人员在网上复核药费，审批通过后统一存档。

（3）学生二次补助和贫困救助。出汇总单，收集银行卡复印件，报给基金财务，付款后统一存档。

  5.居民大病保险（此项工作1人负责）

（1）定点医院报销。先信息维护，导出数据后进行比对，由工作人员开具核对明细。

（2）手工报销。收取单据后交给工作人员核对，由财务进行打款。

6.医保扶贫工作（此项工作1人负责）

（1）医疗救助系统维护。每月31日前对新增、取消6类人员信息初审，检查合格后汇总，将名单录入系统。

（2）全面落实全区4000余贫困人口参保、资助、基本医疗保险+大病医疗保险+医疗救助“三重保障”、住院“一站式”结算等政策待遇。

（3）对全区建档立卡贫困户全覆盖走访3次，宣传慢性病、医疗救助政策，办理慢性病144人，办理乙类特殊病27人。

（三）破产单位医保业务管理：涉及16家破产单位

1.基金申报。由人社局拷贝工资明细，经医保局核对无误后录入系统，复核检查后报盘。

2.异地安置人员个人账户发放。导出数据，将工资录入系统后由财务发放，进行统一存档。

3.慢性病管理。申报、异地慢性病补助发放，导出数据进行查找录入，统一发放基金后整理存档。 

（三）慢性病管理：申报、异地慢性病补助发放 导出→查找录入→基金发放→存档 涉及人员18人。

（四）基金财务

因市医保财务要求收支两条线，医保局目前共有三人从事基金财务工作（职工收入、支出、居民支出）。

1.财务操作。由工作人员复核单据，财务人员整理粘单后在内网记账，经网银录入后进行审核，在网银复审后支付，打印银行回单并粘贴，经工作人员编制记账凭证后打印凭证并粘贴，整理装订成册存档。

2.报表。每月需报4张表，涉及城镇职工参保情况、住院人次、生育参保情况、享受待遇人数；每季度需报8张表，涉及城镇职工参保情况、生育保险待遇情况、医保费用支出、缴费情况、异地就医等；每月根据医保财务系统编制基金收入、支出月报填报职工医保收入与税务比对统计表（与税务对接）；每月根据医保财务系统编制基金收入、支出月报。

3.对账。每月根据银行对账单与财务账余额比对，编制银行余额调节表年底装订存档5本；每月根据医保业务系统回款情况与税务征收额度进行对账调整，编制余额调节表（年底装订成册存档2本）。

（五）机关办公室

1.全局的信息材料撰写工作。拟定全局工作计划和工作总结及规章制度并督促实施。

2.信息通知的上传下达。及时关注区委公务群、政府公务群、执法行政工作群、创城工作群、媒体通讯群、市医保规划财务法规群、全市医保办公室工作群、基金监管群等任务和通知，及时反馈给领导，并下达给各股室。

3.全局的会议记录。对每次召开的会议进行全程记录，对领导的重要指示进行梳理，会后传达给各股室、党员进行重点学习。

4.完成“双随机、一公开”的系统录入。对全区定点医疗机构进行全方位录入，以备检查时抽查。

5.全局机关的半年、年终工作考核工作，准备相应材料，提出考核意见。

6.机关后勤服务工作。按政府采购要求购置办公用品及办公用品及其他物品，报刊征订、文印、职工福利等，负责机关用房和公共设施维修、保养以及安全和卫生工作。

7.机关文电处理、综合性会议组织、档案管理、综合性文件的拟稿以及政务信息的上报工作。

8.电话接听与回访工作。接到通知电话，及时反馈给领导或告知相关责任股室，对接到群众举报或提议的电话，及时对接好责任股室，督促整改或落实，并及时向来电群众进行回访。

9.局机关外事活动以及有关接待工作以及完成局领导交办的其他工作。

（六）基金监管

1.强化定点医药机构的协议管理。在市医保局的统一安排下，全区统一使用新制定的定点医疗机构服务协议和定点零售药店服务协议，进一步明确双方权利、义务和责任，并与区内各医药机构签订协议。

2.开展打击欺诈骗保专项行动

（1）开展打击欺诈骗保宣传月活动。由区医保局制定《营子区医疗保障局关于印发开展2020年度打击欺诈骗保集中宣传月活动方案的通知》，以微信、电话的形式对全区64家定点医疗机构（22家定点医疗医院和诊所、18家定点村所、24家定点零售药店）进行告知。

（2）开展存量问题专项整治和自查自纠工作。该专项行动聚焦医疗保障领域的存量问题（包含省飞检发现问题、市飞检发现问题、信访举报查实问题、存量问题专项整治前自查自纠发现问题）和自查自纠出的问题（包括：根据存量问题专项整治下发的基金检查问题指南进行自查自纠，建立台账）。同时，召开区定点医疗机构存量问题整治和自查自纠工作的安排部署会议，针对重复收费、不实收费、串换收费等违规项目进行逐一检查。

（3）召开基金监管联席会议。区医保局成立基金监管工作领导小组并制定出台《营子区医疗保障基金监管联席会议制度》，加强医疗保障基金监管，强化部门协调配合，保障医疗保障基金安全，维护参保人员合法权益，防范和化解基金风险。

（4）开展医保基金全面排查工作。针对虚假骗保问题、串换医疗保障项目问题、违规收费问题、协议管理问题、诊疗行为不规范问题、定点医药机构其他问题等六方面深入开展自查自纠工作，要求各定点医药机构上报自纠材料和自查情况报告报送至区医疗保障局，区部门开展联合监管联合惩戒，落实医疗保障基金属地监管责任，发挥政府部门作用。

（5）开展定点医药机构的稽核和检查工作。组织协调医保经办机构相关人员和基金监管人员对定点医药机构开展定期或不定期的现场检查。对区域内的各定点医药机构的违规现象进行约谈整改、暂停医保、退还基金的处理。

（6）做好床位监管工作。对全区定点医疗机构床位使用进行全方位的监管，确保床位使用透明合理。

（七）医药服务管理工作

贯彻执行全省城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录，执行城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施的医保支付标准并组织实施，建立动态调整机制。贯彻落实省药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策。建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制。依法管理药品、医用耗材、医疗服务价格政策执行情况。建立完善药品、医用耗材和医疗服务价格监测信息发布制度。贯彻落实省药品、医用耗材的招标采购政策并组织监督实施。监督管理定点医疗机构的医疗服务行为、医疗费用和医药价格，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

1.每周在药品采购平台将乡镇卫生院的药品采购计划提交给配送企业，查看平台是否接单，如无接单情况及时与配送企业询问原因并及时转达给医疗机构。

    2.每月结算上月21日至本月20日的药品采购金额。登录药品采购平台查看监管系统，核对全区六家医疗机构药品采购金额，按照每家医疗机构所选药品类型、配送企业进行核对金额，由工作人员制作表格与全区六家医疗机构药品采购负责人进行核对，核对无误及时在平台建立结算单并提交至配送企业上传发票，督促两家二级医疗机构平台建立结算单，提交至配送企业上传发票。

3.配送企业上传发票完成后，医保局代替乡镇卫生院进行提交并进行审核，督促二级医疗机构提交审核，查看配送企业上传发票与金额是否正确后由平台审核通过。如上传发票错误需按上述流程重新进行。

4.六家医疗机构按药品类别、配送企业整理出金额后制作垫付款表格，逐级进行审核，并交由财务进行付款。

5.财务付款后及时在药品采购平台进行付款操作，乡镇卫生院和两家二级医疗机构由医保局在平台进行付款操作，并督促配送企业及时在平台上确认收款操作（涉及六家配送企业）。

6.督促各配送企业把结算期内的发票和结算单及时送到医保局，收到发票和结算单按医疗机构、药品类别分别进行整理、存档后交由财务入账。如发票与金额不符按上述流程从新进行。

7.完成承德市药品采购中心布置的各类工作。

⑴将需要医疗机构填报的文件发送各医疗机构，按时间节点督促上报，局药采进行汇总后上报市药采中心。

⑵每月接收各医疗机构在网下采购的药品、耗材的备案表整理归档。

⑶每月接收各医疗机构药品、耗材欠款情况表整理归档。

（八）党建工作

制定全局学习计划、组织本单位党员按照计划进行学习；负责党组会议记录及整理；负责承办组、宣、纪安排的各类学习的计划制定和组织学习；负责党支部会议的记录和手册的编写和党建工作档案的整理等工作。

四、信息系统控制

各股室应设立信息管理岗位，配备专职技术人员，负责信息系统的运行管理、内部控制和系统维护。并严格按国家和省关于社会保险信息化建设的法规政策、系统规划、技术规范等进行操作，确保数据库和信息系统运行安全。

（一）岗位要求

各股室设立专门的信息系统管理岗位，明确信息系统管理人员，做好计算机系统与数据库的日常维护、用户管理等工作，系统管理人员和数据库管理人员应由专职技术人员担任，要科学、合理地划分业务经办岗位工作人员和信息系统管理人员使用权限。严禁信息系统管理人员于业务操作人员、管理人员混岗。

（二）数据信息管理

各股室应严格按照国家、省、市规定，建立和使用社会保险业务信息系统，确保数据信息的客观、完整、准确、及时、可靠和安全。

社会保险业务信息系统平台要按照国家、省、市的要求，使用规定的正版软件，确保技术服务和软件升级；严禁使用盗版软件。

所有业务信息特别是个人账户信息均要进入社会保险业务信息系统管理；业务基础数据或原始数据进入信息系统前要进行数据审核与业务逻辑检查。

数据修改实行前、后台分开管理制度。业务错误或操作失误由经办人员在权限允许的情况下利用业务软件前天操作更正，超越权限确实需要后台对数据库基础数据或结果数据修改时，应严格履行业务岗位申请、信息管理人员确认、股室负责人签字同意批准等手续，由系统管理人员负责操作。

严格执行数据信息备份制度，重要数据变动必须随时备份，按日整理。所有数据信息备份要永久保存，异地存放。

（三）系统维护及管理

业务经办网络的所有计算机必须安装正版杀毒软件、防火墙等网络安全软件，并定期进行病毒软件升级、扫码杀毒、木马检查、漏洞补丁等安全操作，加强计算机病毒防护，加强网络安全，放至计算机病毒发生蔓严或黑客侵入。外来移动存储设备接入内网计算机时，必须进行杀毒检查处理。

对业务经办网络的管理必须严格设定使用权限，并实行密码管理，严禁使用他人的用户名和密码进入计算机系统，对越权操作、非法操作、非法进入系统等行为必须严格防范、坚决制止。

各险种业务信息系统网络，均使用联通运营商光纤进行专网连接。

业务经办网络必须与公共网络实施隔离，严禁业务经办网络内的计算机以任何方式接入公网。涉密信息需要在公网上传输的，必须进行加密处理。

五、业务档案控制

 各股室应严格按照《河北省社会保险业务档案管理办法（试行）》（冀人社发［2012］33号），在日常办理业务过程中，切实加强对相关业务记录、证据、依据等资料的积累、收集、保存等工作。一个年度终了，要及时将一年中形成的所有业务资料，按照《社会保险业务材料归档范围与保管期限》进行分类、整理、立卷、归档，并确保归档材料的完整、安全，不得伪造、篡改。

业务档案管理人员必须严格落实档案保管、保密、利用、移交、鉴定、销毁等管理要求，确保业务档案能够妥善保管、有序存放，不得毁损、遗失和泄密，并按有关规定及时为参保单位和参保个人提供档案信息查询服务。

五、内部控制的管理与监督

建立重要事项报告制度。在社会保险业务运行过程中，凡发现违规违纪情况，均应在24小时内逐级向上级及时汇报，不得拖延不报。

建立内部控制考核奖惩机制。局统一组织对各股室内控制度执行情况检查考核工作，每年进行一次，时间为每年的十一月。检查的主要内容包括每一个业务环节、每一项决策和具体操作过程中的留存资料是否齐全、手续是否真实有效、运行机制是否畅通、是否存在明显漏洞。

建立《工作过错责任追究制度》。对工作人员不遵守内部控制制度而造成不良后果的，视情节轻重一律追究相应的行政责任。情节较轻的，按《十项规章制度》、《工作过错责任追究制度》予以相应处罚；情节严重的，报上级行政机关或纪检监察部门予以党政纪处罚；构成犯罪的，移交司法部门，依法追究刑事责任。

 

 

 承德市鹰手营子矿区医疗保障局

                       2020年11月13日